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睡眠薬と精神安定剤 3章

   

睡眠薬について

睡眠薬が効くしくみ

①脳のなかには、さまざまな神経伝達物質が存在する

さまざまな神経伝達物質

GABA(ギャバ)
正式な名称はガンマアミノ酪酸(らくさん)という脳内物質。不安やいらいらを取り除き、眠りに導き、てんかん発作を抑える働きがある。この物質の働きが悪くなると、不安、不眠、てんかん発作が起こる。

セロトニン
気分と関係した脳内物質。食物に含まれているトリプトファンというアミノ酸が、腸から吸収されて、脳に取り込まれてつくられる。うつ病の悲者さんでは、健康な人と比べて、脳内のセロトニンの量が少なくなっている。抗うつ薬のSSRは、セロトニンの働きを増やす効果がある。

ノルアドレナリン
不安や意欲と関係した物質。うつ病は、このノルアドレナリンの働きが落ちている状態になる。不安が強くなると、ノルアドレナリンの働きが強まり、これに伴って動悔がしたり、血圧が上がったりする。

ドーパミン
情緒、意欲、幻覚、妄想と関係した物質。ドーパミンが適度に働いていると、気分がよく、活発に生活できる。しかし、働きが強すぎると情緒が不安定になり、幻覚妄想状態が起こる。ドーパミンの働きが落ちると、パーキンソン症状が起きることがある。

脳内の情報伝達メカニズム

脳内の情報伝達メカニズム

脳内の情報伝達メカニズム(活動電位)

脳内の情報伝達メカニズム(活動電位)

脳内の情報伝達は脳全体で1,000数百億個にもなるという神経細胞の電気信号のやりとりで行われる。その手順を説明すると、軸索を駆け降りてきた電気信号(活動電位)は、先端部のシナプスに至り、そこにあるシナプス小胞を刺激する。シナプス小胞には神経伝達物質という化学物質がつまっていて、刺激に反応して、それを神経細胞Bに向け発射する。受容体に取り込まれた神経伝達物質は再び電気信号に変わり、
次の神経細胞へ向かう。

②睡眠薬は神経伝達物質に関連した部位を介して催眠作用を発揮する

 睡眠薬も精神安定剤などと同様に、脳のなかの神経伝達物質に関連する受容体に作用を及ぼし、催眠の効果を発揮する薬剤です。睡眠薬の多くは、べンゾジアゼピン系の睡眠薬です。ベンゾジアゼピン系の睡眠薬は、脳のなかでベンゾジアゼピン受容体という部位にくっつき、睡眠を引き起こします。そのため、ベンゾジアゼピン系睡眠薬と呼ばれるようになりました。ベンゾジアゼピン系の睡眠薬はベンゾジアゼピン受容体にくっつくと、GABA(ギャバ)と呼ばれる受容体を介して、さまざまな神経の機能を抑えるように働きます。

睡眠薬が効く仕組み

睡眠薬が効く仕組み

 抑制されるさまざまな神経伝達としては、ノルアドレナリン、ドーパミン、セロトニンなどに関連した神経系が考えられています。

③ベンゾジアゼピン系の睡眠薬は安全である

 数十年前には、バルビツール系の睡眠薬が主流だった時代がありましたが、今はバルビツール系の睡眠薬が用いられることはほとんどありません。パルビツール系の睡眠薬は、脳の睡眠や覚醒を司る部位に直接的に作用するためにかなり強力な催眠作用をもっていますが、脳のなかの呼吸を司る部位(脳幹網様体)にも抑制的な作用を及ぼすなど、脳のかなり広い範囲にまで影響を及ぼすため、安全性に疑問が残ります。
 また、バルビツール系の睡眠薬のなかには、全身麻酔薬に似たようなものもあります。バルビツール系の睡眠薬を大量に服薬した場合、呼吸が停止するなどの作用が出ないとも限りません。

ベンゾジアゼピン系睡眠薬

ベンゾジアゼピン系睡眠薬

ベンゾジアゼピン系以外の睡眠薬

ベンゾジアゼピン系以外の睡眠薬

 ベンゾジアゼピン系の睡眠薬は、喜怒哀楽などの感情や不安に関連した大脳辺縁系に作用し、不安や緊張をやわらげ、二次的に睡眠を引き起こすとされています。そのため、ベンゾジアゼピン系の睡眠薬は、バルビツール系の睡眠薬に比べ、格段に安全とされています。べンゾジアゼピン系の睡眠薬は、臨床の現場でもっともよく用いられています。

④非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬の開発

最近、バルビツール系睡眠薬やベンゾジアゼピン系睡眠薬でもない、非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬が開発されています。これらの睡眠薬は、化学構造式がベンゾジアゼピン骨格をもたないので、非べンゾジアゼピン系睡眠薬と呼ばれますが、ベンゾジアゼピン系の睡眠薬と同様に、ベンゾジアゼピン受容体
にくっつくことで催眠作用を発揮します。つまり、ベンゾジアゼピン系の睡眠薬ではありませんが、ベンゾジアゼピン受容体に作用する睡眠薬ということになります。

睡眠薬の副作用

 最近の睡眠薬のほとんどはベンゾジアゼピン系睡眠薬か非べンゾジアゼピン系睡眠薬のどちらかで、バルビツール系の睡眠薬はよほどのことがない限り使用されないことはすでに述べました。
べンゾジアゼピン系睡眠薬、非べンゾジアゼピン系睡眠薬のどちらも副作用に重篤なものはありませんが、まったく副作用がないわけではありません。そこで使用頻度の高い睡眠薬についてその副作用を述べてみます。

①翌日の眠気
 べンゾジアゼピン系睡眠薬、非べンゾジアゼピン系睡眠薬のどちらの薬剤にも当てはまることですが、作用時間の長い睡眠薬(長時間型)を用いた場合、翌朝に眠気が残ることがあります。
 高齢者などでは睡眠薬の効果が持続し、翌日の眠気がみられやすい傾向があります。また、体の小さい方や体重の軽い方は、睡薬が効きすぎることがありますので注意が必です。睡眠薬の血液中の濃度は、服薬後1時間たてばピークに達する薬剤が少なくありません。それ以降は血液中の濃度は徐々に減少していきます。しかし、長時間型の睡眠薬では、非常に長い時間、睡眠薬の効果が続くために、翌朝、目が覚めた後にも「持ち越し効果」が現れ、さまざまな副作用を引き起こすのです。

②翌日のふらつき
 翌日のふらつきも、眠気と同じ原理で生じます。簡単にいえば睡眠薬が効きすぎているわけです。

③物忘れ(健忘)
 翌日の眠気やふらつきほど高い頻度では起き
ませんが、物忘れが起きることがあります。睡眠薬を服薬した後の行動を忘れてしまう状態です。たとえば、睡眠薬を服薬した後で夜食を食べ
たにも関わらず、食べたことを忘れてしまっているなどの症状が現れることがあります。

 このような物忘れに関する副作用は、ふらつきや眠気のように作用時間の長い睡眠薬(長時間型)を用いたときの「持ち越し」の副作用ではなく、作用時間の短い睡眠薬(超短時間型や短時間型)を用いたときにみられます。作用時間の短い睡眠薬では、催眠作用の効果が現れるのが早いので、すぐに眠ることができますが、催眠作用時間は短く、3〜4時間で効果がなくなります。つまり、作用時間の短い睡眠薬は、効果はすぐに出てきますが、すぐにその効果がなくなるということです。これに対して、作用時間の長い睡眠薬はすぐに効果は出てきませんが、効果の持続時間は長く、その薬による影響がすぐになくなることはありません。

 作用時間の短い睡眠薬を服薬し、効果が強く現れている時間帯に、外から何らかの刺激が加わると、体は目を覚ましても、睡眠薬が強く効いているために脳は眠ったままです。小さな子どもが夜中に寝ぼけているような状態を想像してください。むくっと起き上がり、トイレに行こうとするのですが、頭は眠ったままであり、どこにおしっこをするかわかりません。親に誘導されて無事トイレに行くことができても、翌日トイレに行ったことは全然覚えていません。これと同じような現象が起きているわけです。

ベンゾジアゼピン系睡眠薬の副作用

1)頻度の高いもの
ふらつき、めまい、脱力感、倦怠感、もうろう状態など
2)頻度の低いもの
眠気、食欲低下、吐き気、嘔吐、便秘などの消化器症状、のどの渇き、排尿困難、頭痛、低血圧など
3)頻度がきわめてまれなもの
発疹、かゆみ、手足のしびれ、発汗、生理異常

④習慣性
 これは一般の方々がもっとも気にする副作用です。睡眠薬で眠れるようになることは理解できるのですが、使っているとやめられなくなってしまうのではないかという不安をもっている方は少なくありません。習慣性に関しては、「身体依存」と「精神依存」の2種類があります。
 身体依存とは、睡眠薬を連用していて、急に服薬をやめると禁断症状が出てきて眠ることができなくなる状態をいいます。精神依存とは、薬を飲まないと眠れないと思い込んでしまい、飲まない限り眠れなくなる状態をいいます。

●身体依存
 睡眠薬を長期間連用していて、突然服薬を中止すると、数日間眠れなくなることがあります。これは「反跳性不眠」と呼ばれる副作用です。睡眠薬によって不眠という状態を改善していたわけですが、薬をやめたことでそのリバウンドとして眠れなくなります。
 ベンゾジアゼピン系の睡眠薬では、しばしばこのリバウンドがみられることがあります。とくに超短時間型睡眠薬や短時間型睡眠薬では、反跳性不眠が生じやすい傾向があります。これに対して、最近開発された非ベンゾジアゼピン系の睡眠薬のなかには、リバウンドが少ない睡眠薬があります。

●精神依存
 睡眠薬によって不眠は改善され、睡眠薬を服用しなくても睡眠が十分にとれる状態になっているにも関わらず、睡眠薬を服薬して眠るのが習慣になっていて、精神的に睡眠薬に頼ってしまう状態をいいます。なかでも超短時間型睡眼薬や短時間型睡眠薬では、睡眠導入の効果が顕著にみられるために
その効果を自覚しやすく、精神的な依存が形成されやすい傾向があります。これらの依存への対策にはなかなかむずかしいものがあり、臨床でも苦心することがままあります。

⑤効果の低下(耐性)

 鎮痛剤を頻繁に使用していると、だんだんき目が落ちてくることがあります。
 たとえば、毎日おいしいものばかり食べていると、それが当たり前になり、おいしいと感じなくなることがあります。ところが、ふだんは和食の人がときにシな食事をすると、人一倍おいしく感じられます。これと似たようなものかもしれません。ベンゾジアゼピン系睡眠薬や非ベンゾジアゼピン系睡眠薬のどちらを連続使用しても、催眠効果が極端に落ちてしまうことはそうありません。しかし、何年も同じ睡眠薬を毎日使っていると、だんだんその効果は低下することがあります。
 その場合には、主治医に相談して、その指示にしたがってください。

睡眠薬を使用する際の注意点

①アルコールと睡眠薬の併用

 夜眠れない人のなかに、寝酒を飲んで寝ようとする人がいますが、アルコールは睡眠薬と同じような作用をもっています。したがってアルコールを飲んだ直後に睡眠薬を使用すると、両方の催眠作用が出て、睡眠薬の副作用である翌朝の眠気やふらつきなどの症状がみられることがあります。また、物忘れ(健忘)などの副作用が生じることもあります。その一方、アルコールを大量に飲んだために全然眠れなくなることもあります。あるときは、少量のアルコールで眠れなくなることもあります。このようにアルコールは、催眠作用を発揮することもあれば、不眠を引き起こすこともあるわけです。

 睡眠薬を使用する場合、アルコールの飲用は、睡眠薬の正しい効果判定にも悪影響を及ぼしますので、いっしょに飲むことはひかえたほうが賢明です。なお、ほかの薬との相互作用については、特に見られませんが、他科でも治療を受けている場合には、その旨を主治医に伝えるようにしましよう。

②睡眠薬は就寝の20〜30分前に服用する

 睡眠薬は寝床に入る%〜%分前に飲むのがよいとされています。睡眠は、眠気が出てきたときにそのタイミングを逃さず、うまく眠ることが大切になります。間の睡眠の1サイクルは90分です。眠気が出てきたときに眠らないと、次の睡眠サイクルが来るまで待たないと眠れません。つまり、90分ごとに眠気が生じ、眠るチャンスがやって来るのです。睡眠に入るタイミングはとても大切です。

睡眠薬Q&A

Q.睡眠薬はどのように代謝されるのですか?
A.口から入った睡眠薬は胃で消化されます。
次に小腸で吸収され血液に入ります。
 そして静脈の流れに乗り心臓に行き、心臓から全身に運ばれます。睡眠薬は脳にも運ばれ、催眠作用を発揮します。
 その一方で、肝臓にたどりついた睡眠薬は、肝臓のなかにあるp450という薬毒物を代謝する酵素によって分解され、生体に作用しない形に変化します。薬の排池は、便として排出されるルートと腎臓を経由して尿として排池されるルートがあります。

Q.妊娠中に睡眠薬を飲んでも大丈夫ですか?
A.ベンゾジアゼピン系睡眠薬が胎児の異常をもたらす可能性を指摘する論文は多いのですが、なかには否定的な見解を述べているものも少なくありません。
 しかし、確実に安全でまったく心配がないとはいえません。一般的に妊娠初期でのべンゾジアゼピン系睡眠薬の服薬には十分な注意が必要です。これは睡眠薬に限らず、他の薬剤でも同様にいわれています。新生児への影響は、ベンゾジアゼピン系睡眠薬が胎盤を通過しやすいために、妊娠後半に服薬した場合、胎児の脳にも移行する危険性があります。
 その結果、出産後の新生児に影響がみられることがあるとされています。出産後の授乳に関しては、ベンゾジアゼピン系睡眠薬は母乳へ移行することが確かめられており、べンゾジアゼピン系睡眠薬を服薬する母親は、新生児への授乳を行わないようにするのが一般的な考えです。

空軍で使用される睡眠薬
睡眠薬が不眠症の治療に用いられるために開発された薬剤であることは、誰でも知っているように思います。ところが、睡眠薬は意外なところでも使用されているのです。
 たとえばアメリカ空軍では、このような使われ方をしています。空軍の飛行士は、常に生命の危険と隣り合わせの任務をこなしています。任務遂行中および遂行後の身体的・精神的疲労は尋常ではないことが想像されます。
 任務を完全に遂行するために、そして新たな任務に円滑に入るために、身体的・精神的疲労を最小限に抑えると同時に、疲労の蓄積も少なくしなければなりません。
それには、睡眠の確保が欠かせない重要課題になります。

 アメリカ空軍では睡眠薬の定番ともいえるべンゾジアゼピン系睡眠薬の使用を承認しています。
 たとえば、砂漠の作戦などにおいては、トリアゾラム(商品名ハルシオン)をしばしば使用してきたとされています。トリアゾラムは、この章で解説した超短時間型のベンゾジアゼピン系睡眠薬です。ただ、トリアゾラムは反跳性不眠(服薬中止により、リバウンド現象が起き、それによる不眠を引き起こす)という副作用があるために、やや使いにくい面があります。そこで最近では、反跳性不眠を引き起こしにくいゾルピデム(商品名マイスリー)が使用されることもあるそうです。
 ゾルピデムは比較的新しいタイプの睡眠薬であり、睡眠薬の大半を占めていたべンゾジアゼピン系睡眠薬とは種類が異なる超短時間型の非べンゾジアゼピン系睡眠薬です。わが国ではアメリカほど普及していませんが、現在、ゾルピデムはアメリカの精神医療においてもっとも使用頻度の高い睡眠薬でもあります。このように睡眠薬は、治療としての使用だけでなく、身体的、精神的疲労を軽減するために使われる場合もあるのです。
 

 

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